Formulaire stage été 19

Formulaire d'inscription pour les stages de juillet 2019

Formulaire d'inscription stages ÉTÉ 2019

Choix du stage
* Habitant de Plaine Commune sur présentation d’un justificatif de domicile de moins de trois mois pour les habitants des 9 villes de Plaine Commune.(Aubervilliers, Epinay-sur-Seine, L'Île-Saint-Denis, La Courneuve, Pierrefitte-sur-Seine, Saint-Denis, Saint-Ouen, Stains et Villetaneuse).

**Adhérent de l'école amateur de l'Académie Fratellini pour la saison 2018-19
ENFANT
AUTORISATION D'INTERVENTION
Coordonnées de la personne à prévenir en cas d'urgence
EN CAS D'ACCIDENT qui nécessiterait l'intervention des pompiers ou du SAMU
Le transport au service des urgences du centre hospitalier plus proche.
L’intervention médicale ou chirurgicale jugée nécessaire par les services médicaux compétents.
ASSURANCE
représentant légal de l'enfant, déclare avoir souscrit les assurances nécessaires concernant tous les risques liés à l’activité de cirque exercée dans le cadre du stage effectué à l’Académie Fratellini. (Une photocopie de l'attestation d'assurance est indispensable).
DROIT À L'IMAGE
que mon enfant inscrit aux ateliers cirque figure sur tout support audiovisuel (photos, reportages, documents...) réalisé au sein de l’Académie Fratellini et dûment autorisé par l’Académie. Ces prises de vue entrent uniquement dans le cadre d'émissions ou reportages à but d’information et de communication pour l’Académie Fratellini. Celle-ci y consent à titre gracieux et l’accord avec les productions n’ouvre aucun droit à rémunération pour les participants.
ENVOYER
ecoleducirque@academie-fratellini.com

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